………………. BELEDİYE BAŞKANLIĞI

İmar ve Şehircilik Müdürlüğüne

……………..… ilçesi, …………………. Mah. ……..……. pafta, …..……. ada,

……….. parsel sayılı taşınmazın adresinin ilgili makama verilmek üzere tarafıma verilmesini

arz ederim.

Tarih

Ad Soyad

İmza

Adres :

Cep Tel: