ÇEVRE VE ŞEHİRCİLİK BAKANLIĞI

Altyapı ve Kentsel Dönüşüm Müdürlüğüne

Şehir

…….…….. ili, ……….….. ilçesi, ………….. Mah. ……....… Cad. ………….. Sok.

No: .… adresindeki ………. pafta, ……… ada, ……… parsel sayılı taşınmazda bulunan

yapımız için düzenlenmiş olan risk raporuna ve ilgili yıkım kararına itiraz ettiğimi

bildiriyorum.

Gereğinin yapılmasını saygılarımla arz ederim.

Tarih

Ad Soyad

İmza

Adres :

T.C. No:

Cep Tel:

Ekler:

1) Tapu fotokopisi

2) Nüfus cüzdanı fotokopisi

3) Tebligat örneği

4) Vekaletname örneği (vekil ise)