T.C

…………………… BELEDİYE BAŞKANLIĞI

İMAR VE ŞEHİRCİLİK MÜDÜRLÜĞÜNE

……………… ilçesi, ......................................... Cad/Sok. ................. no’da, ve

tapunun ................... pafta, .................. ada, .......................... parselinde kayıtlı taşınmaza

ilişkin imar affından ruhsat ve yapı kullanma izninin verilmesi için gereğininin yapılmasını

arz ederim.

Tarih

Ad Soyad

İmza

Adres :

T.C. Kimlik No:

Cep Tel :

Ekler:

1) Tapu örneği

2) Vekil ise vekaletname örneği