Türkiye Cumhuriyet Sosyal Güvenlik Kurumu

.............................. İl Müdürlüğü

.............................. Sosyal Güvenlik Merkezi

(DİLEKÇEYİ TESLİM EDECEĞİNİZ SOSYAL GÜVENLİK MERKEZİ MAKAMINA HİTABEN YAZINIZ)

Dilekçe Konusu : Geçmiş hizmetlerimin birşeştirilmesi talebimin sunulmasından ibarettir.

Halen .......................... Sicil Numarası ile ....................................................... Türünde sigortalı olarak çalışma hayatına devam etmekteyim / prim ödemekteyim (İSTEĞE BAĞLI SİGORTALILIKLARDA PRİM ÖDEMEKTEYİM BİÇİMİNDE CÜMLEYİ TAMAMLAYINIZ).

Aşağıda saygı ile olduğum türler ve sicil numaraları ile geçmiş sigortalılığım bulunmaktadır. Ayıca nüfus kayıt bilgilerim de aşağıda yer almaktadır. Belirttiğim geçmiş hizmetlerimin ve resen kurumunuzca şahsım ile ilgili tespit edilen hizmetlerimin şimdiki hizmetim ile birleştirilmesi için gereğini saygılarım ile arz ve talep ederim.

Tarih :

İsim Soyisim :

İmza :

Bağkur Sicil Numarası :

Bağkur Başlangıç Tarihi :

Bağkur Bitiş Tarihi :

SSK Sicil Numarası :

SSK Başlangıç Tarihi :

SSK Bitiş Tarihi :

................. Sicil Numarası :

................. Başlangıç Tarihi :

................. Bitiş Tarihi :

(SİGORTALILIK TÜRLERİNİZ SİCİL NUMARALARINIZ BAŞLANGIÇ VE BİTİŞ TARİHLERİNİ YUKARIDAKİNE BENZER BİR LİSTE OLARAK EKSİKSİZ YAZINIZ)

Kimlik Bilgilerim :

İsim Soyisim :

Tc Kimlik No :

Nüfusa Kayıtlı Olduğu yer :

Doğum Yeri :

Doğum Tarihi :

Anne Adı :

Baba Adı :

Cilt No :

Aile Sıra No :

Sıra No :

(KİMLİK BİLGİLERİNİZİ EKSİKSİZ OLARAK YAZINIZ , KİMLİK BİLGİLERİNİZE GÖRE HİZMETLERİNİZİN İNCELMESİ YAPILACAĞI İÇİN GEREKLİ OLABİLECEKTİR.)