................................... Müdürlüğüne

(BAĞLI OLDUĞU MÜDÜRLÜK MAKAMINA HİTABEN YAZINIZ)

Engelli Memur statüsünde ............................................... ili ......................... ilçesi .......................................................... kurumunda ............................ kadrosu .............................. görevi ile çalışmaktayım.

Engelli olmam ve .............................................................................................. (TAYİN TALEBİNİZİ KISA ÖZ VE NET BİÇİMDE İFADE EDİNİZ ÖRNEĞİN EVİME YAKIN OLDUĞU İÇİN DAHA RAHAT SEYAHAT İMKANI , TEDAVİ GÖRDÜĞÜM HASTANEYE YAKIN İKAMET EDEBİLMEK)...................................... sebebi ile aşağıda bilgilerini saygı ile sunacağım birime tayinimin yapılması için gereğini saygılarım ile arz ve talep ederim.

Belirttiğim birimde engelli kadrosu bulunmuyor ise yine belirttiğim il ve ilçe sınırları içerisidne kadro ve görevime uygun bir engelli kadrosuna tayininim için gereğini saygılarım ile arz ve talep ederim.

Ek : Sağlık Raporu

Tarih :

İsim Soyisim :

İmza :