Türkiye Futbol Federasyonu

........................ Bölge Müdürlüğü

Dilekçe Konusu : Amatör Futbolcu Lisansı başvurumun sunulmasından ibarettir.

İsim Soyisim :

TC Kimlik No :

Doğum Tarihi :

Doğum Yeri :

Anne Adı :

Baba Adı :

Spor Klübü :

Takımı :

Yukarıda belirtmiş olduğum klübe tescil edilmiş olarak Lisanslı Amatör Futbolcu olmak istemekteyim. Yönetmelik gereği müdürlüğünüze ekli belgeler ile müracatım gerekmektedir.

Amatör Futbolcu Lisans başvurumun onaylanması , klübüme sporcu olarak tescilim ve lisans belgesi düzenlenerek tarafıma teslimi için gereğini saygılarım ile arz ederim.

Tarih :

İsim Soyisim :

İmza :

Ekler :

Kimlik Fotokopisi

Fotoğraflı Sağlık Raporu

Veli Muaffakatnamesi

Lisans işlemi ücreti dekontu

Klüp ve Futbolcu Tahhütnamesi