……………… BELEDİYE BAŞKANLIĞI
Sosyal Yardım İşleri Müdürlüğüne
……….(ilçe), ……………………. Mahallesi, …………………… Sokak, No:
…./…/’da ikamet etmekteyim. Yakınım …………(Adı-Soyadı) engelli/yatalak olduğundan
tıbbi destek malzemesine (tekerlekli sandalye, hasta bezi, protez vb.) ihtiyaç duymaktayız.
Gereğinin yapılmasını saygılarımla arz ederim.
Tarih
Ad Soyad
İmza
Adres :
TC. Kimlik No:
Telefon :
